Het hoe en waarom van het invriezen van ovariumweefsel

Patiënten die een vruchtbaarheidsbedreigende behandeling moeten ondergaan – vaak gaat het om kankerpatiënten – en voor wie het invriezen van eicellen of embryo’s geen optie is, kunnen sinds 2002 bij het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) terecht voor een alternatieve vorm van fertiliteitspreservatie. Marlies Voorhuis en Lucette van der Westerlaken, specialisten van de Leidse afdeling Voortplantingsgeneeskunde, vertellen over het invriezen van ovariumweefsel.

Waarom is besloten deze aanvullende vorm van fertiliteitspreservatie aan te bieden?

Lucette: “Wanneer verwacht wordt dat een ziekte of behandeling de fertiliteit van een vrouwelijke patiënt zal schaden, kan zij ervoor kiezen om haar eicellen in te laten vriezen. Zo blijven de eicellen beschikbaar en kunnen ze jaren later worden gebruikt bij een ivf-behandeling. Het is de meest gangbare methode voor fertiliteitspreservatie, maar niet iedere patiënt komt daarvoor in aanmerking.”

Marlies: “Dat geldt met name voor kankerpatiënten die, na de diagnose, op zeer korte termijn moeten starten met chemotherapie die schadelijk is voor de vruchtbaarheid. Zij hebben daardoor geen tijd voor het uitnemen van de eicellen; een procedure die vanwege de benodigde hormonale stimulatie al snel twee weken duurt. Daarnaast zijn er zeer jonge patiënten, bij wie we geen rijpe eicellen kunnen uitnemen omdat ze nog geen menarche hebben doorgemaakt.”

Lucette: “Natuurlijk willen we zoveel mogelijk vrouwen de mogelijkheid tot fertiliteitspreservatie bieden, ook als ze niet in aanmerking komen voor een klassieke ivf-behandeling met ingevroren eicellen. Daarom hebben we besloten om een aanvullende behandeling op te zetten aan het LUMC, waarbij we geen eicellen invriezen, maar ovariumweefsel. Dat is een snelle ingreep, waardoor kankerpatiënten weinig tijd verliezen voordat ze aan hun behandeling kunnen beginnen.”

Waaruit bestaat de fertiliteitspreservatie met ovariumweefsel?

Lucette: “We beginnen met het uitnemen van één van de eierstokken. Vervolgens prepareren we het buitenste deel van de eierstok, de zogenaamde cortex. Daar zit een grote voorraad eicellen. De cortex verdelen we in stukjes, die we invriezen met behulp van een speciaal medium. Daardoor koelt het weefsel af tot min 196 graden en komt het metabolisme volledig tot stilstand. Zo kunnen we het weefsel jarenlang in vloeibare stikstof bewaren, zonder dat het afneemt in functionaliteit. Op ieder gewenst moment kunnen we het weefsel weer ontdooien en terugplaatsen in het lichaam van de patiënt; meestal in de achtergebleven eierstok, en anders, als er geen ovarium meer aanwezig is, in de peritoneale holte in de onderbuik.”

Marlies: “Zowel in de overgebleven eierstok als in de peritoneale holte kan de terugplaatsing van ovariumweefsel voor een hernieuwde eicelrijping in het lichaam van de patiënt zorgen, ook als diegene tijdens het uitnemen nog geen menarche heeft doorgemaakt.”

Lucette: “Hoe de verdere aanloop naar een zwangerschap eruitziet, is afhankelijk van waar we het weefsel kunnen terugplaatsen. In de eierstok maakt het weefsel, als de eileider nog intact is, een spontane zwangerschap mogelijk. Maar als het zich in de peritoneale holte bevindt, kan een eicel die daaruit voortkomt natuurlijk niet zomaar in de eileider terechtkomen. In dat geval kunnen we die eicellen gebruiken bij een ivf-behandeling, eventueel met hulp van een draagmoeder, als de baarmoeder van de patiënt niet meer aanwezig is of te zeer beschadigd is voor een gezonde zwangerschap.”

Waar in Nederland kunnen patiënten terecht voor deze ingreep?

Lucette: “Het uitnemen van het ovariumweefsel gebeurt middels een minimaal-invasieve kijkoperatie, waarvoor patiënten in meerdere ziekenhuizen terecht kunnen. Vervolgens zijn er in ons land enkele academische ziekenhuizen die het weefsel kunnen prepareren, invriezen en langdurig kunnen bewaren, waaronder in Leiden, Nijmegen en Utrecht.”

Marlies: “De terugplaatsing van het ovariumweefsel in het lichaam van een patiënt daarentegen is nog altijd een specialisme. Tot nu toe is dat zeventien keer gedaan: zestien keer in het LUMC, en één keer in Nijmegen door een gynaecoloog uit het LUMC. Dat was bij dertien verschillende vrouwen. Aangezien het om kleine aantallen gaat, is het praktisch om de ingreep door een kleine groep gynaecologen te laten doen. Bovendien is het voor de patiënten fijner als ze terechtkunnen in een centrum waar men ervaring met de ingreep en de nazorg heeft. In de toekomst kan dat natuurlijk veranderen. Als het aantal ingrepen toeneemt zullen ongetwijfeld ook andere ziekenhuizen zich hierin gaan specialiseren.”

Zijn er aan de behandeling ook risico’s verbonden?

Lucette: “Het zijn erg kleine risico’s, maar ze zijn er wel. Zo kan het verwijderen of terugplaatsen van ovariumweefsel complicaties opleveren, hoewel de kans daarop niet zo groot is. Daarnaast bestaat er bij voormalige kankerpatiënten, wanneer je weefsel terugplaatst, altijd een kleine kans dat je kankercellen herintroduceert in het lichaam. Dat willen we natuurlijk voorkomen. Daarom laten we een deel van het ovariumweefsel door een patholoog nakijken, en voeren we de behandelingen niet uit als het risico op uitzaaiingen te groot is.”

Marlies: “Laten we ook niet vergeten dat het verwijderen van een eierstok een ingrijpende ervaring kan zijn voor patiënten, zeker als ze wat jonger zijn. Soms wachten patiënten liever het effect van de kankerbehandeling op hun vruchtbaarheid af, of overwegen ze een kinderwens op andere manieren te vervullen, bijvoorbeeld met behulp van een donoreicel. Daarom is het ontzettend belangrijk om patiënten, en eventueel hun ouders, goed voor te lichten voordat we op een bepaalde behandeling overgaan. We adviseren bijvoorbeeld alleen om ovariumweefsel in te vriezen als we de kans op het verlies van de vruchtbaarheid op 50% of hoger schatten én als het invriezen van eicellen niet tot de mogelijkheden behoort. Met het invriezen van eicellen is er namelijk veel meer ervaring. Bovendien is er geen operatieve ingreep voor nodig.”

Lucette: “Overigens bestaat er een goede kans dat we deze risico’s in de nabije toekomst kunnen verkleinen. In het vakgebied wordt namelijk aan nieuwe technieken gewerkt, waarmee we follikels uit ingevroren ovariumweefsel in vitro kunnen uitrijpen en bevruchten. Dat zou een grote stap vooruit zijn, want dan hoeven we het ovariumweefsel niet meer in het lichaam te plaatsen om de eicellen te laten rijpen en een eisprong uit te lokken. Daardoor valt zowel het risico van de operatieve terugplaatsing van het ovariumweefsel, als de kans op herintroductie van kankercellen geheel weg.”

Hoe succesvol is deze methode tot nu toe?

Marlies: “In 2002 heeft een aantal collega-gynaecologen van het LUMC de eerste stappen gezet in het opzetten van dit behandeltraject. Sindsdien hebben we op onze afdeling ovariumweefsel van ongeveer 125 patiënten ingevroren, waarvan het merendeel in de afgelopen jaren. Logischerwijs hebben we nog maar bij een paar patiënten weefsel teruggeplaatst, ook omdat we veel jonge vrouwen hebben behandeld, waarvan de meeste tot nu toe geen actieve kinderwens hebben. Bovendien is het bij een deel van de patiënten niet nodig gebleken om weefsel terug te plaatsen, omdat zij gelukkig toch nog vruchtbaar zijn gebleven na hun vruchtbaarheidsbedreigende behandeling.”

Lucette: “Zoals gezegd hebben we nu in totaal zeventien keer weefsel teruggeplaatst, bij dertien vrouwen. Daaruit zijn acht kinderen geboren, en één vrouw is, op het moment dat we dit gesprek voeren, zwanger. Hoewel dat mooie resultaten zijn, kunnen we daar op wetenschappelijk niveau nog geen conclusies aan verbinden. Daarvoor zijn de aantallen te klein, zowel in Nederland als in het buitenland. Helaas bestaat er nog geen wereldwijde database waarin men de resultaten van deze behandeling kan bijhouden. Als we al die gegevens zouden verzamelen, zouden we al veel meer weten over de effectiviteit van deze methode. Een mooie uitdaging voor ons vakgebied, lijkt me, om zoiets voor elkaar te krijgen. Maar voordat het zover is, kunnen we alleen maar uitgaan van de succespercentages in enkele buitenlandse cohortonderzoeken. En onze eigen ervaringen, natuurlijk!”

Jullie voorlopige resultaten lijken in ieder geval hoopgevend.

Marlies: “Klopt. Maar het is belangrijk dat patiënten weten dat we ons nog in een opbouwende fase bevinden. We kunnen niet garanderen dat deze behandeling tot de geboorte van een kind leidt. Aan de andere kant denk ik dat de kans op behoud van vruchtbaarheid, misschien wel op een biologische eigen kind, van groot mentaal belang kan zijn voor patiënten. Dat biedt ze perspectief.”

Lucette: “Voor een patiënt die een ingrijpende diagnose als kanker krijgt, voelt het vaak alsof de wereld instort. Fertiliteitspreservatie geeft ze op dat moment een manier om aan hun toekomst te werken. Daarvan moeten we de waarde niet onderschatten.”

Welke patiënt is jullie in het bijzonder bijgebleven?

Lucette: “Ik herinner me een patiënt bij wie we in 2014 ovariumweefsel hebben teruggeplaatst, waarvan een gedeelte in de eierstok en een deel in de peritoneale holte. Op een gegeven moment kwam zij langs voor een reguliere controle, puur om de invloed van de behandeling op haar menstruatiecyclus na te gaan. We maakten een echo, en wat denk je dat we zagen? In de peritoneale holte was een follikel van 15 millimeter ontstaan! Die kans konden we natuurlijk niet onbenut laten! In overleg met de patiënt is de verdere rijping van de eicel in de peritoneale holte gestimuleerd, om daar vervolgens een ivf-behandeling mee uit te voeren. Negen maanden later is ze bevallen! Interessant genoeg is het ovariumweefsel in haar eierstok later ook nog actief geworden, waardoor ze een jaar na de geboorte van haar eerste kind spontaan zwanger werd van een tweede.”

Marlies: “Bij die casus was ik niet betrokken, aangezien ik zelf pas sinds mei 2019 bij het LUMC werk. Sindsdien heb ik samen met mijn collega Leoni Louwé meerdere terugplaatsingen uitgevoerd. Hoewel de ingreep iedere keer weer bijzonder voelt, is met name de eerste keer me sterk bijgebleven.”

Wat doet dat met jullie, zulke mooie resultaten?

Marlies: “Welke methode we ook gebruiken, het voelt iedere keer als een enorm succes wanneer we een gezonde zwangerschap mogelijk maken. Want dat is waar we het uiteindelijk voor doen. We kunnen patiënten enorm gelukkig maken door ze te helpen met hun kinderwens.”

Lucette: “Ik vind het nog altijd verbazingwekkend dat we dit soort dingen tegenwoordig voor elkaar krijgen. Dat we de natuur een handje kunnen helpen en dat daar dan daadwerkelijk een gezond kindje uit kan voortkomen. Ik doe dit werk al jaren, maar aan dat wonder raak ik nooit gewend.”