De oprichting van een zelfstandige behandelkliniek

Mijn praktijk 06/09/2022
De oprichting van een zelfstandige behandelkliniek

Een Nederlandse en Duitse fertiliteitskliniek in gesprek over zorg op maat, Duitse Gründlichkeit en ‘nee’ verkopen

Bij het oprichten van een fertiliteitskliniek komt het nodige regelwerk kijken. Opeens ben je niet alleen arts, maar ook architect en accountant, merkten Marieke Lambers en Erik Knauff van het nieuwe Centrum voor kinderwens in het Dijklander Ziekenhuis (Purmerend). Daarover kunnen hun collega’s Nerissa en Willem-Jan Cuypers meepraten. Zij richtten eind 2019 in Duitsland Kinderwunschzentrum Heinsberger Höfe op. De vier gynaecologen gaan in gesprek over het oprichtingsproces én de verschillen tussen Nederland en Duitsland.

DE OPRICHTING

Willem-Jan (HH): “Eind 2019 hebben mijn zus Nerissa en ik een behandelcentrum geopend in Duitsland. Een enorme klus. Recent hebben jullie ditzelfde proces doorlopen, maar dan in Purmerend. Hoe staat het ervoor?”

Marieke (DZ): “Na een lange weg is het centrum sinds 1 februari 2021 open. Het proces begon drie jaar geleden, toen we in samenspraak met de Raad van Bestuur van het Dijklander Ziekenhuis een voorstel indienden bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). De IGJ heeft ons plan getoetst en ons op basis van haar bevindingen een voorlopige toekenning verleend voor het oprichten van een fertiliteitskliniek met laboratorium. Aan deze voorlopige toekenning was een termijn verbonden waarbinnen we dienden te voldoen aan een aantal voorwaarden. Denk aan het realiseren van een laboratorium en het aanstellen van voldoende personeel.”

Erik (DZ): “Als wij aan collega’s vertelden dat we bezig waren met het opzetten van een fertiliteitskliniek, wensten ze ons steevast veel succes met het vinden van een embryoloog. Dat was inderdaad de crux. Het aantal embryologen in Nederland is beperkt, zeker omdat ze geregistreerd moeten zijn bij de Vereniging voor Klinische Embryologie (KLEM). Toen klinisch embryoloog Margarida da Avó Ribeiro dos Santos eenmaal onze gelederen kwam versterken, hadden we een belangrijke mijlpaal behaald.”

Marieke (DZ): “Natuurlijk bleef het een erg spannend traject, want er werden veel kosten gemaakt, zonder de zekerheid van een daadwerkelijke vergunning. Maar, we zijn er vol voor gegaan. Er is verbouwd en zijn op zoek gegaan naar andere medewerkers. Toen de gestelde termijn bijna voorbij was kwam de IGJ weer langs voor een inspectie. Gelukkig bleek onze inzet niet voor niets, want de IGJ constateerde dat we aan de voorwaarden voldeden, waarna we de definitieve goedkeuring ontvingen voor het openen van de kliniek.”

Willem-Jan (HH): “Nerissa en ik hebben veel voordeel gehad van de samenwerking met onze oprichtingspartner, de Duitse embryoloog Ralf Böhm. Hij heeft veel ervaring met het ontwerpen en plannen van ivf-laboratoria en beschikt over een uitgebreid netwerk. Mede daardoor hebben we onze kliniek in Heinsberg vrij snel kunnen opzetten. Wat ook hielp, is dat er in Duitsland in wezen geen sprake is van een planning van fertiliteitsklinieken naar behoefte. In Duitsland zijn ivf-afdelingen namelijk slechts sporadisch aan een ziekenhuis verbonden, waardoor er een veel fijnmaziger netwerk van fertiliteitscentra is dan in Nederland. Het gevolg is dat het doorgaans mogelijk is om een vergunning te krijgen voor een nieuw centrum, mits er wordt voldaan aan alle wettelijke criteria en eisen, en het lukt om de benodigde investeringen bij elkaar te krijgen. De overheden laten het vervolgens aan de markt over om te bepalen of een centrum rendabel is. Dat is dus het risico van degene die besluit het centrum op te zetten.”

Marieke (DZ): “In Nederland is er een maximum aantal vergunningen voor fertiliteitsklinieken. Is dat in Duitsland ook zo?”

Willem-Jan (HH): “Nee, in Duitsland is er in wezen geen maximum. Ondanks dat voordeel heeft de aanvraagprocedure voor een nieuwe fertiliteitskliniek ook hier de nodige voeten in de aarde en lijkt die op de Nederlandse procedure. Zo moet er eerst een laboratoriumvergunning worden aangevraagd bij de Bezirksregierung, de lokale regering van een Duitse deelstaat. Die bekijkt of een kliniek over de juiste apparatuur en mensen beschikt, en of er wordt voldaan aan de kwaliteits- en veiligheidseisen. Vervolgens beoordeelt een ivf-commissie of een kliniek in aanmerking komt voor een ivf-vergunning. Het lastige aan deze procedure is dat het niet mogelijk is om eerst een plan in te dienen bij de commissies, te wachten op goedkeuring, en daarna de kliniek op te zetten. De toetsingscommissies komen pas langs op het moment dat een kliniek startklaar is. Vervolgens maken ze een aantal maanden later bekend of er daadwerkelijk een vergunning wordt verleend. Heinsberger Höfe was dus startklaar en had al medewerkers in dienst voordat we wisten of we een vergunning zouden krijgen.” Erik (DZ): “Wat gek. Behandelden jullie op dat moment ook al patiënten?”

Willem-Jan (HH): “Nee. We zagen wel patiënten voor gesprekken, maar voerden geen verrichtingen uit. Dat is immers niet toegestaan zonder vergunning.”

Nerissa (HH): “De eerlijkheid gebiedt me te zeggen dat het ons eigenlijk pas vrij laat duidelijk werd hoe de aanvraagprocedure precies in elkaar stak. In augustus 2019 hadden Willem-Jan en ik onze laatste werkdag bij onze voormalige werkgever in Düsseldorf. In september trokken we in onze kliniek in Heinsberg, met als doel om op 1 oktober officieel open te gaan. Door de toetsingsmomenten en bureaucratische processen lukte dat helaas niet. ‘Alles is in orde, u hoort volgend jaar van ons’, zei de ivf-commissie na de inspectie van de kliniek. Daarop hebben wij aangegeven dat we absoluut in november wilden starten, omdat we niet van plan waren om onze medewerkers de komende maanden naar huis te sturen. Na veel inspanningen is het uiteindelijk gelukt om op 1 november te starten, maar dat heeft ons veel slapeloze nachten gekost. De Duitse Gründlichkeit was hier zeker van toepassing!”

ZELFSTANDIG OF BINNEN ZIEKENHUIS

Nerissa (HH): “De weg naar onze eigen kliniek was niet eenvoudig, maar Willem-Jan en ik zijn heel blij dat we deze keuze hebben gemaakt. Het enige wat we betreuren, is dat we het niet eerder hebben gedaan!”

Erik (DZ): “Waarom hadden jullie de stap eerder willen zetten?”

Nerissa (HH): “Voordat we Heinsberger Höfe oprichtten, waren we in dienst bij een fertiliteitskliniek in Düsseldorf, die onderdeel is van een Europese keten van fertiliteitsklinieken. Alle centra die hieronder vallen hanteren een vaste manier van werken. Het voordeel daarvan is dat er sprake is van een heldere, eenduidige werkwijze waarvan bekend is dat deze winstgevend is, maar het voelde voor ons op een bepaald moment ook als beperkend. Nu we een eigen kliniek hebben, kunnen we onze eigen koers bepalen. We beslissen zelf wat we doen en hoe we dat willen doen.”

Willem-Jan (HH): “In Duitsland worden veel fertiliteitsklinieken, maar ook ketens op het gebied van radiologie en tandheelkunde, opgekocht door private equity-bedrijven. Zij zorgen ervoor dat ze binnen vier tot zeven jaar hun investering terugverdienen en een forse winst maken, en trekken dan verder. Dat is niet de werkwijze en de manier van zorg leveren die wij voor ogen hebben. Daarom is het prettig dat we in onze kliniek zelfstandig kunnen beslissen.”

Nerissa (HH): “Daar staat dan weer tegenover dat we als eigenaars van een kliniek veel taken op ons bord krijgen waarvoor we niet zijn opgeleid, zoals het bijhouden van de administratie en facturering, onderhandelen met zorgverzekeraars en andere externe partijen. Buiten onze spreekuren zijn we daar veel tijd aan kwijt. We maken daardoor vaak dagen van elf, twaalf uur. Er komt ontzettend veel kijken bij het runnen van een eigen kliniek, en dat is soms best zwaar.”

Willem-Jan (HH): “Een ander domein dat van belang is bij het oprichten van een kliniek, maar waar je als arts doorgaans weinig vanaf weet, is ICT. Het kostte ons veel tijd, energie en geld om dit op een veilige manier in te richten. Daarnaast moesten we nadenken over architectonische aspecten en ons verplaatsen in hoe het voor patiënten is als ze binnenkomen in onze kliniek. Hoe willen ze worden ontvangen, hoe dient een wachtkamer eruit te zien, hoe ontstaat er een goed evenwicht tussen een klinische en huiselijke sfeer? Wat is een geschikte locatie met voldoende privacy voor de kamer waar mannen sperma kunnen produceren en hoe kleed je die aan?”

Nerissa (HH): “Hoe ervaren jullie dat, Marieke en Erik? Worden jullie ondersteund bij zaken die buiten jullie takenpakket als medisch specialist vallen?”

Marieke (DZ): “Bij dit soort overwegingen hebben we het voordeel dat we binnen de structuur van het Dijklander Ziekenhuis opereren. Het ziekenhuis beschikt bijvoorbeeld over aparte afdelingen voor zaken als zorgadministratie en inkoop. Zij zorgen ervoor dat de facturen worden verstuurd, plaatsen bestellingen en regelen alle randzaken. Dus in die zin hebben wij daar gelukkig niet mee te maken.”

Erik (DZ): “Daartegenover staat echter dat wij ons meer aan vaststaande protocollen van het ziekenhuis moeten houden. We kunnen bijvoorbeeld niet afwijken van het kwaliteitsdocumentsysteem en moeten ons aansluiten op het door het ziekenhuis gekozen elektronisch patiëntendossier (EPD). Ook kunnen wij niet, zoals een zelfstandige kliniek, naar eigen inzicht inkoopafspraken maken met externe partijen. Dat verloopt bij ons via de inkoopafdeling, met het nodige risico op bureaucratie.”

Willem-Jan (HH): “Ik kan me voorstellen dat dat frustrerend kan zijn. Aan de andere kant kunnen jullie rekenen op financiële back-up van het ziekenhuis. Voor ons was dat aspect voorafgaand aan de opening van onze kliniek toch wel reden tot zorg. We zagen met lede ogen aan wat er gebeurde toen we een maand geen behandelingen konden doen, terwijl de kosten doorliepen.”

Marieke (DZ): “Toch is het ook voor ons van belang om de kosten in de gaten te houden en ervoor te zorgen dat onze plannen binnen de businesscase passen. Er is immers een financiële grens aan wat het ziekenhuis bereid is te dragen. Desondanks heeft dat inderdaad geen invloed op de uitbetaling van ons salaris.”

Willem-Jan (HH): “Hoe beïnvloedt de kostenraming de tijd die jullie voor de patiënt hebben? Uit ervaring weet ik dat er in Nederland kritisch wordt gekeken naar de invulling van je uren als gynaecoloog, omdat de zorg vanuit een vaststaand budget bekostigd wordt.”

Marieke (DZ): “We bepalen zelf hoeveel tijd we voor een afspraak met een patiënt uittrekken, maar uiteindelijk speelt de productie die we in een jaar leveren wel een rol in hoe we binnen het ziekenhuis worden beoordeeld. We moeten dus inderdaad kritisch kijken naar de invulling van onze tijd.”

Erik (DZ): “Het Centrum voor kinderwens is niet gericht op winstmaximalisatie en er is geen vaststaand bedrag dat we moeten opleveren. Wat onze positie bovendien sterk maakt, is dat we de kliniek als een aparte businessunit monitoren, zodat we precies kunnen nagaan wat de kosten en opbrengsten zijn, onafhankelijk van de andere afdelingen in het ziekenhuis.”

DE KEUZES VOOR DE INVULLING VAN JE ZORG

Willem-Jan (HH): “Jullie zijn het zestiende ivf-centrum in Nederland. Hoe onderscheiden jullie je van andere klinieken in Nederland?”

Marieke (DZ): “In Nederland wordt veelal het lange agonistenprotocol gebruikt. Ik verwacht dat wij vaker op het antagonistenprotocol zullen overstappen, omdat patiënten daar meer baat bij hebben. Daarnaast is het in Nederland gebruikelijk om de embryoterugplaatsing op dag drie te doen. Wij doen dat op dag vijf, in lijn met de internationale standaard. Daarnaast bieden we de mogelijkheid om puncties onder sedatie te doen. Dat zijn drie belangrijke verschillen waarmee we ons onderscheiden.”

Willem-Jan (HH): “Proberen jullie je ook te onderscheiden op het gebied van patiënttevredenheid?”

Marieke (DZ): “Dat is zeker een belangrijk punt! Alleen al door expliciet te vragen naar de wens van de patiënt merk ik dat ik veel verschil kan maken. Daarmee zeg ik niet direct dat ik alle wensen honoreer, maar ik bekijk wel wat aansluit bij het koppel dat voor me zit en waar voor hen de nuances liggen.”

Willem-Jan (HH): “Maatwerk is inderdaad belangrijk, dat ervaren wij ook. Onze kliniek ligt net over de grens, en de meeste van onze patiënten komen uit Nederland. Daar hebben ze vaak al een of meerdere behandelingen gehad. Ze komen naar ons met het idee dat er meer zorg op maat wordt geleverd, omdat we niet vastzitten aan bepaalde protocollen of middelen die in Nederland gelden. In Nederland wordt de zorg bekostigd vanuit een Diagnose Behandelcombinatie (DBC) en kopen ziekenhuizen jaarlijks hun medicatie in. Bij ons ligt dat anders. Wij kopen geen middelen in en hebben in die zin volledige vrijheid om voor te schrijven wat volgens ons het best bij een patiënt past. Dat zorgt natuurlijk voor optimale flexibiliteit.”

Nerissa (HH): “Soms komen patiënten ook naar ons omdat we onderzoeken en bepaalde technieken verrichten die in Nederland niet gangbaar zijn. Denk aan endometriumdiagnostiek bij herhaald implantatiefalen, en vormen van zaadselectie of eicelactivatie. We bieden een aantal technieken aan waarvan in gerandomiseerd onderzoek met controlegroep niet sluitend is bewezen dat ze eerder leiden tot een zwangerschap, maar die wel een veilig alternatief kunnen bieden voor standaard ivf- en icsi-behandelingen. Daar zijn veel van onze patiënten naar op zoek.”

Erik (DZ): “Kom je daardoor ethisch niet in nood? Of, laat ik het anders formuleren: hoe vaak verkoop je ‘nee’? Ik kan me voorstellen dat als het je eigen kliniek is, je eerder overweegt een behandeling te proberen?”

Nerissa (HH): “Ik heb vandaag nog ‘nee’ verkocht. Ik begrijp je vraag, maar het is niet zo dat patiënten die bij ons komen altijd zomaar worden geholpen. Als wij geen kans op een zwangerschap zien, dan geven we geen valse hoop en starten we geen behandeling.”

Willem-Jan (HH): “We hangen dezelfde beroepsethiek aan als in Nederland, maar zijn simpelweg niet gevangen in het dogma van het protocol. Ook ik heb vanochtend drie keer aangegeven een koppel niet te kunnen helpen. We hebben ruim voldoende patiënten, dat maakt het zeker eenvoudiger. Maar we zijn absoluut geen ivf-boeren die behandelingen proberen te verkopen omdat het geld oplevert. Ik heb inmiddels voldoende ervaring om patiënten duidelijk te doen inzien hoe hun kansen liggen. Meestal nemen ze mijn advies daarin ook aan.”

SAMENWERKING

Erik (DZ): “Jullie geven aan dat jullie patiëntenpopulatie grotendeels bestaat uit Nederlanders. Vinden jullie het lastig om dat te verantwoorden aan Nederlandse collega’s? Er is immers sprake van een kliniek bij de grens die een Nederlandse clientèle beoogt, maar tegelijkertijd profiteert van de soepelere Duitse wetgeving. Sommige Nederlandse collega’s zullen daar niet blij mee zijn.”

Willem-Jan (HH): “Ik zie dat anders. Ik zeg altijd tegen patiënten: ‘We gaan allemaal voor hetzelfde resultaat: we willen dat u gezond zwanger wordt. En waar u dat doet, maakt mij niet uit.’ Ik zie andere klinieken dan ook niet als bedreiging. Sterker nog, ik zou het ontzettend prijzenswaardig vinden als verschillende klinieken onderling meer zouden samenwerken. Wel vind ik het jammer dat sommige Nederlandse fertiliteitsartsen hun collega’s in het buitenland ervan betichten dat ze in een ivoren toren zitten. Ik ervaar dat soms juist andersom, omdat het in de Nederlandse gezondheidszorg op veel gebieden net iets anders wordt gedaan dan in de rest van Europa. Die verschillen zijn helemaal niet verkeerd, maar juist daarom kan het goed zijn om de verbinding met elkaar te zoeken. Uiteindelijk hebben we immers allemaal hetzelfde doel voor ogen.”

Marieke (DZ): “Ik ben het met je eens: een fertiliteitsbehandeling is niet aan één centrum gebonden. Binnen de fertiliteitszorg moeten we met elkaar streven naar het beste resultaat voor de patiënt. Als iemand beter geholpen kan worden bij een andere kliniek, dan moet er geen drempel zijn om die overstap te maken.”

Willem-Jan (HH): “Mochten Nederlandse collega’s daar behoefte aan hebben, dan zijn ze zeker welkom om eens langs te komen in Heinsberg. Ik zou het erg toejuichen als collega’s vaker bij elkaar in de keuken kijken, want volgens mij kunnen we veel van elkaar leren.”

Vind je het leuk wat je ziet? Deel met een vriend.